La sterilità maschile nelle tecniche di fecondazione assistita

Se possiamo ottenere gravidanze anche da spermatozoi immaturi prelevati direttamente dai testicoli, non significa che le percentuali di successo sono indipendenti dalle condizioni del liquido seminale. 

Inoltre, la legge obbliga acchè i maschi delle coppie proposte per la Fecondazione Assistita effettuino una consulenza Andrologica PRIMA di aderire al programma e non dopo il fallimento.

Con il decrescere della qualità del seme, le percentuali di successo diminuiscono rapidamente mentre, nel contempo, lievitano enormemente i costi delle tecniche necessarie per porre rimedio.

E’ indispensabile essere certi di non poter in alcun modo migliorare la qualità del seme prima di praticare tecniche di fecondazione assistita.

Quando l’esame di base del liquido seminale (L.S.) mostra una riduzione della capacità fecondante, è necessario attuare un schema di indagine ormai ampiamente validato. Il medico di riferimento per questo problema è l’Andrologo configurato come professionista esperto di Urologia ed Endocrinologia della fertilità. Poiché non è più presente la specializzazione in Andrologia questa attività viene svolta da esperti del settore che possono provenire da altri campi come Urologia, Endocrinologia, Ginecologia.

Indagini di I livello:

Nel corso del primo incontro vengono valutati i trascorsi sanitari con particolare riguardo a patologie congenite (criptorchidismo, atrofia testicolare, patologie dei condotti deferenti, ecc) anche se già trattate. L’anamnesi interessa particolarmente problemi come traumi, alterazioni della conformazione dei genitali, ricerca del varicocele.

Il volume e la consistenza dei testicoli ha notevole importanza. I testicoli, mediamente hanno diametro maggiore di circa 45mm e trasverso di 22mm.

La consistenza è tesa come, in un grossolano raffronto, quella di un mandarino maturo. La riduzione della consistenza, magari accompagnata dalla diminuzione del volume depone per una ridotta attività dell’organo.

Si palpano poi gli epididimi ed i deferenti che costituiscono il sistema di raccolta e trasporto degli spermatozoi.

Viene valutata anche la prostata la cui palpazione avviene con un dito dell’esaminatore introdotto nel retto.

Gli esami richiesti di routin sono rivolti a conoscere lo stato di salute del paziente. A questi si associano i dosaggi di ormoni (FSH; LH; TESTOSTERONE; PROLATTINA).

Indagini di II livello:

L Ecodoppler scrotale è un esame con ultrasuoni ormai divenuto di uso quotidiano e ci consente di valutare la struttura dei testicoli e confermare o no la presenza di varicocele. E’ esame non è invasivo.

Quando sono presenti alterazioni dei valori degli ormoni richiesti alla prima visita, può essere necessario approfondire tali ricerche con lo studio della tiroide e i test funzionali per le gonadotropine e la prolattina.

Indagini di III livello:

L’assenza totale di spermatozoi nell’eiaculato non significa che non potrà mai esserci gravidanza... 

Un liquido seminale superiore o pari a 10 milioni/ml con motilità vivace degli spermatozoi di almeno il 20% può essere utilizzato per praticare inseminazioni intrauterine o intraperitoneali. In questo caso è necessario che la donna abbia le tube pervie e che sia presente un follicolo ovarico maturo per l’ovulazione.

Il liquido seminale deve essere ‘preparato’ per poter essere inserito nell’utero della partner. Nel liquido seminale sono presenti vari elementi che devono essere eliminati. Tra questi maggiore importanza rivestono:

  • batteri, che possono determinare flogosi delle vie genitali femminili
  • prostaglandine, responsabili di contrazioni uterine a volte molto dolorose

La preparazione del liquido seminale all’inseminazione determina anche la capacitazione degli spermatozoi ovvero modifica la membrana acrosomiale della testa nemaspermica al fine di preparare lo spermatozoo a penetrare la parete ovocitaria.

Risultato del trattamento è una quantità di spermatozoi di buona qualità e molto mobili.

La tecnica più utilizzata per la preparazione del liquido seminale ipofertile è il Percoll. Consiste depositare in provetta una frazione di liquido seminale su due o tre strati di una sostanza inerte a concentrazione diversa. La centrifugazione successiva permette il passaggio dei corpi più grossi e pesanti (spermatozoi ) trattenendo in alto quelli più leggeri (parte liquida e batteri).

L’inseminazione può essere eseguita con una sottile cannula sterile con cui vengono immessi in utero circa 0,4 ml di liquido contente gli spermatozoi (inseminazione intrauterina) oppure con un Butterfly infisso sul fornice vaginale posteriore (inseminazione intraperitoneale).

Dal punto di vista ginecologico è una metodica semplice e quasi mai dolorosa. Necessita della pervità tubarica e del monitoraggio ecografico dell’ovulazione.

Percentuali di successo tra il 15 e il 25 %.

Con il decrescere della qualità del seme, le percentuali di successo diminuiscono rapidamente mentre, al contrario, lievitano enormemente i costi delle tecniche necessarie per porre rimedio.

E’ indispensabile essere certi di non poter in alcun modo migliorare la qualità del seme prima di praticare tecniche di fecondazione assistita E’ necessario ricorrere alla fecondazione assistita quando, in un ragionevole periodo di tempo, il liquido seminale non è in grado, nonostante siano state effettuate tutte le indagini e terapie necessarie, di dare una gravidanza con un rapporto sessuale.

Con un liquido seminale contenete spermatozoi tra gli 8 ed i 2 Mil/ml ed almeno 1l 20% di motilità lineare, è consigliabile effettuare una Fecondazione assistita e trasferimento in utero degli Embrioni (FIV-ET, ICSI). Gli spermatozoi, preparati come precedentemente descritto per l’inseminazione vengono posti in una provetta con gli ovociti precedentemente prelevati dalla partner mediante aspirazione. L’aspirazione dei follicoli ovarici è effettuata quasi esclusivamente per via trans vaginale sotto guida ecografica , è una manovra agevole, necessita di anestesia ed ha una durata di circa 20’.

Dopo circa 24 h viene controllata in laboratorio l’avvenuta fecondazione degli ovociti e gli embrioni così ottenuti, allo stadio di 4 - 8 cellule (48 h dall’inseminazione) vengono posizionati in utero non metodica molto simile a quella dell’inseminazione intra uterina.

Quando il numero di spermatozoi per millilitro non raggiunge neppure il milione o la motilità non consente alcuna speranza di fecondazione degli ovociti o, ancora, quando non sia avvenuta fecondazione in un precedente procedimento di FIV-ET, è indispensabile superare l’ostacolo introducendo direttamente lo spermatozoo all’interno dell’ovocita (ICSI).

La ICSI è una tecnica rivoluzionaria poichè permette di superare tutti gli ostacoli che l’Andrologia ha cercato di superare nei decenni passati. Non più terapie lunghe ed estenuanti per avere un liquido fertilizzante (meta peraltro mai raggiungibile in molte situazioni) ma l’utilizzazione diretta dei pochi spermatozoi presenti nell’eiaculato. La metodica comporta un procedimento simile a quello descritto per la FIV-ET:

  • Iperstimolazione controllata delle ovaie
  • Aspirazione del follicoli ovarici per via trans vaginale
  • Aspirazione nella pipetta del microiniettore di uno spermatozoo
  • Introduzione del sottile ago contenete lo spermatozoo nell’interno del nucleo di ognuno degli ovociti prelevati
  • A 48 ore, raggiunto lo stadio a 4-8 cellule, l’embrione viene trasferito in utero.

Pregnace rate (percentuale di gravidanza) circa 30%

I soggetti azoospermici per ostruzione delle vie seminali sono i destinatari naturali di questa tecnica. Se l’ostruzione interessa i deferenti gli spermatozoi possono essere reperiti all’interno degli epididimi. La loro aspirazione può essere effettuata con la semplice puntura dell’epididimo attraverso la cute scrotale oppure con metodica microchirurgica aprendo lo scroto. La seconda via, anche se più indaginosa, è quella più frequentemente scelta da chi si occupa di ciò in quanto si evita il rischio di sanguinamenti che potrebbero verificarsi pungendo a caso attraverso la cute con possibile lesione irreversibile dell’epididimo.

Per coloro che purtroppo non hanno neppure cellule germinali non è possibile, attualmente, ottenere gravidanza in nessun modo. In futuro forse si riuscirà ad ottenere gravidanze anche da cellule ancora più immature degli spermatidi o addirittura da una cellula qualsiasi dell’uomo, ma ciò sarà da valutare attentamente in ambito bioetico.

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Dal LUNEDI al VENERDI

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