Sterilità - Cosa sapere

STERILITÀ’: cosa sapere

Introduzione

Scopo di questo opuscolo è diffondere informazioni scientificamente corrette su una problematica che coinvolge psicologicamente, fisicamente e non di meno economicamente numerose coppie in attesa di procreare. Le informazioni che le persone comuni raccolgono in tema di diagnosi e cura della sterilità sono spesso vaghe e discordanti e la loro attendibilità è spesso intaccata da messaggi che hanno molto di pubblicità.

I primi colloqui con lo specialista possono quindi essere disorientativi tanto da dare alla coppia un senso di impotenza legato alla impossibilità di percepire chiaramente l’iter diagnostico/terapeutico proposto. In conseguenza di ciò il “ paziente” (mai termine fu più giusto) è portato ad accettare supinamente tutto ciò che viene proferito da “chi sa”.

Questa piccola pubblicazione, ovviamente, non ha la pretesa di mettere in grado il lettore di curarsi da solo, ma soltanto di aiutarlo ad essere compartecipe convinto e non oggetto di tutto ciò che lo riguarda in merito.

La nostra idea è che, senza intaccare la professionalità degli operatori sanitari, il miglior paziente è quello che è intimamente convinto che tutto ciò che viene messo in atto è stato fatto nel suo interesse.

Quando una coppia decide di avere un figlio, spesso accade che la gravidanza attesa o programmata tardi ad iniziare. E’ da quel momento che si insinua nella coppia il sospetto e presto la paura di non “essere in grado”, di dover dare al proprio coniuge/compagno dimostrazione di una lampante “incapacità”.

Quanto aspettare

Prima di cominciare delle ricerche specifiche, qualora non ci siano malattie generali (diabete, ipertensione, patologie dei genitali già evidenti), è possibile attendere anche fino a due anni in coppie in cui l’età della donna si aggiri intorno ai 25-30 anni. Per le donne, la cui età superi i 35, è consigliabile non attendere oltre i 6 mesi.

E’ un fatto noto che la fertilità si riduce progressivamente con l’avanzare dell’età.

Come cominciare?

Quando si decide di avere un figlio la cosa più opportuna è iniziare, per la donna con una visita Ginecologica ed un Pap-test, per l’uomo con un esame del liquido seminale. Se non compare nessun grosso problema è sufficiente aspettare cercando, possibilmente, di avere rapporti a metà ciclo, quando, cioè, le donne sono in periodo fertile.

E’ consigliabile che gli accertamenti e le eventuali terapie si svolgano contemporaneamente nei due componenti della coppia. Spesso, infatti, accade di sottoporsi a lunghi ed inutili esami e terapie per poi scoprire che non si è in prima persona responsabili, ma è l’altro la causa principale d’infertilità.

A tal proposito, conoscere più a fondo l’argomento, sicuramente aiuta a comprenderlo e ad affrontarlo.

Come è fatto il sistema riproduttivo femminile:

 Anatomia apparato genitale femminileApparato genitale femminile

Le vie genitali femminili sono composte da organi in cui le “uova” vengono conservate, maturate, trasportate verso gli spermatozoi. Questi cercano di risalire, dopo un rapporto, attraverso la vagina, l’utero e le tube.

Ovaie: destra e sinistra, sono i contenitori delle “uova”. Ogni donna nasce con un numero altissimo di ovociti (non ancora maturi) di cui poche ogni mese cominciano le modificazioni che le portano alla maturazione. Solo un ovocita di solito arriva ogni mese a maturazione completa sino all’ovulazione . Gli altri scompaiono.

Gli ovociti: non si riproducono così che, nel corso della vita, le ovaie si impoveriscono progressivamente sino all’esaurimento (Climaterio - Menopausa). Gli ovociti che vanno incontro a maturazione si presentano sulle ovaie all’interno dei follicoli che appaiono come vescichette del diametro massimo di 2 cm.. Si sviluppano mensilmente a caso su una delle ovaie ed il loro accrescimento può essere seguito con l’ecografia.

Tube: Destra e sinistra, rappresentano il sistema di raccolta degli ovociti maturi ed il mezzo con cui questi raggiungono l’utero. All’interno delle tube gli ovociti incontrano gli spermatozoi e l’embrione, forma iniziale del bambino che qui si forma, viene trasportato sino all’utero, dove continua il suo sviluppo.

Utero: è l’organo che, come un piccolo sacco formato di muscolo, è destinato ad accogliere e permettere lo sviluppo del nuovo essere.

L’utero è formato da due parti:

Corpo: ha la forma e le dimensioni di una pera di medio volume. E’ formato da strutture muscolari e il rivestimento interno (endometrio) è costituito da vari strati di cellule che sono in stretta correlazione con il livello degli ormoni circolanti. Questo comincia a crescere dopo la mestruazione per ispessirsi progressivamente sino a quando, qualora non ci sia gravidanza, si sfalda e fuoriesce dall’utero (Mestruazione).

Collo: è la parte dell’utero che si vede in vagina durante la visita ginecologica e su cui si pratica il prelievo per il Pap-Test (prevenzione dei tumori del collo dell’utero). Nel suo interno viene prodotto il muco cervicale indispensabile a proteggere gli spermatozoi dall’acidità della vagina ed a facilitare il loro cammino verso l’utero.

Vagina: è l’organo deputato all’accoppiamento e quindi a raccogliere il liquido seminale (sperma).

Come è fatto il sistema riproduttivo maschile

   Sterilità - Cosa sapere

Testicoli: sono per l’uomo il corrispondente alle ovaie per le donne. Al contrario delle ovaie, però, i testicoli producono in continuazione gli spermatozoi che possono essere presenti, anche se in numero basso, sino alla tarda età. Oltre alla produzione di spermatozoi nei testicoli vi è un’attiva sintesi di testosterone, ormone a cui sono dovuti i caratteri maschili.

Epididimi e deferenti: gli spermatozoi prodotti da ognuno dei testicoli vengono poi raccolti da un sistema particolare composto dall’ epididimo che ha funzione di collettore degli spermatozoi e di produttore di varie sostanze necessarie al corretto funzionamento delle varie parti degli spermatozoi e dai condotti deferenti, veri e propri tubi per il trasporto degli spermatozoi sin dietro la vescica urinaria.

Vescicole seminali: sono due ghiandole che , poste dietro la vescica, producono gran parte del liquido seminale ed in particolare il fruttosio (uno zucchero) che costituisce il maggior mezzo energetico degli spermatozoi.

Prostata: è una ghiandola posta dietro la vescica che produce un liquido in cui sono presenti varie sostanze che costituiscono, insieme a quelle prodotte dalle vescicole seminali, la parte liquida dello Sperma.

Uretra: canale posto all’interno del pene che viene utilizzato per l’espulsione delle urine e dello sperma.

Quali le cause di infertilità femminile e come si scoprono.

Ognuno degli elementi del sistema genitale può essere causa di infertilità:

Ovaie:

Non avviene l’ovulazione (anovulazione): può essere transitorio e, il più delle volte è possibile rimediare. L’esaurimento ovarico, invece, non è rimediabile in quanto legato alla mancanza di altri follicoli da maturare.

Nello studio dell’ovulazione possono essere utilizzati, secondo le indicazione del medico, la misurazione della temperatura basale, il monitoraggio ecografico dell’ovulazione e i dosaggi ormonali.

Aderenze: esiti di infiammazione ed Endometriosi determinano alterazioni notevoli della superficie di ovaie, tube e peritoneo. In tali condizioni è possibile che gli ovociti prodotti dalle ovaie non riescano ad arrivare alle tube.

L’Ecografia eseguita con sonda vaginale e ancor meglio la laparoscopia devono essere utilizzate quando si sospetta l’esistenza di tali patologie.

Tube:

Infiammazioni ed endometriosi possono determinare la chiusura di una od entrambe le tube. Anche se non chiuse le pareti interne delle tube possono essere alterate così che egualmente l’incontro tra spermatozoi ed ovocita non può avvenire.

Il primo esame da eseguire è la isterosalpingografia. E’ un esame semplice che viene effettuato di regola senza anestesia presso un ambulatorio radiologico.

Esame analogo è la salpingosonografia per il quale non vengono utilizzati i raggi X ma gli ultrasuoni per cui viene eseguita una ecografia durante l’introduzione di un mezzo liquido all’interno dell’utero. Dà una visione della cavità uterina e del passaggio del liquido attraverso le tube. Il risultato, però, può non essere chiaro come l’esame radiologico.

Qualora la situazione non fosse chiara viene utilizzata la laparoscopia.

Utero: malformazioni della conformazione dell’utero possono essere più frequentemente cause di aborto che di infertilità. Fibromi che interessano ampia parte della cavità dell’utero, aderenze (sinechie) ed infiammazioni delle pareti della cavità sono tra le cause più frequenti di mancato concepimento.

L’ecografia e l’isterosalpingografia sono i primi esami da eseguire e, qualora fosse necessario, potrebbero essere seguiti dalla laparoscopia e isteroscopia.

Spesso l’infertilità è da causa cervicale, ossia da alterazione del muco prodotto nel collo dell’utero. Il muco cervicale è necessario come protettore degli spermatozoi dall’acidità della vagina ma ha anche una funzione di filtro tale da permettere il passaggio nell’utero solo di spermatozoi ben mobili.

La presenza di germi, funghi, Trichomonas e virus può determinare alterazione della qualità del muco cervicale che diventa “ostile” alla progressione degli spermatozoi.

Nel muco possono essere presenti anticorpi anti-spermatozoo che, legandosi alle varie parti dello spermatozoo, ne determinano il rallentamento sino al blocco della progressione. Indispensabile è sempre l’esame microscopico del muco cervicale in periodo di ovulazione (circa il 14° g. del ciclo) ed il P.C.T. (Test post coito) che permette di sapere come gli spermatozoi si muovono nel muco cervicale. Qualora il P.C.T. dovesse essere non soddisfacente si deve ricorrere alla ricerca di anticorpi.

Aspetti endocrini

Tutte le funzioni dell’apparato genitale sia maschile che femminile sono dirette dal sistema endocrino ossia da un complicato sistema in cui ghiandole produttrici di ormoni, immettono nel sangue sostanze che vanno a stimolare organi specifici.

Alla base del cervello è posizionata una ghiandola piccola, ma molto attiva (ipofisi), che produce, tra l’altro, FSH ed LH in grado di stimolare le ovaie a maturare gli ovociti, ed i testicoli a produrre spermatozoi.

Le ovaie stimolate producono estrogeni, progesterone ed in piccola quota androgeni(ormoni maschili).

I testicoli oltre agli spermatozoi producono Testosterone necessario sia alla produzione di spermatozoi validi che all’attività sessuale.

L’ipofisi produce inoltre Prolattina (HPRL), necessaria alla lattazione, il cui aumento può determinare un blocco dell’attività sia del testicolo che dell’ovaio.

Qualora si sospettino cause ormonali vengono eseguiti, in laboratorio, dosaggi degli ormoni interessati con un semplice prelievo di sangue.

Quali le cause di infertilità maschile e come si scopre

L’esame del liquido seminale è la prima indagine da compiere per valutare la fertilità maschile.

Semplice nella sua esecuzione è, purtroppo, soggetto a valutazioni personali da parte di chi esegue l’esame, perché a differenza di altri esami di laboratorio, l’esame del liquido seminale viene eseguito manualmente.

Valutazione e descrizione di mobilità e morfologia sono le variabili che più colpiscono. A questo scopo L’O.M.S. (Organizzazione Mondiale della Sanità) ha dato delle indicazione per la valutazione del liquido seminale. E’ opportuno quindi che ci si rivolga presso laboratori specialistici o eventualmente quelli indicati dal Medico che ha richiesto l’esame. Solo così è attualmente possibile risolvere il problema delle differenze nei referti.

Dalla valutazione del liquido seminale può emergere:

Regolare numero e qualità di spermatozoi tranquillizzano sui parametri di fertilità maschile e consentono di eseguire il P.C.T.

Valori normali del liquido seminale:

  • Volume 2 - 6 ml
  • pH 7.2 - 7.8
  • Concentrazione circa 20 milioni di spermatozoi/ml o più
  • Motilità almeno il 25% di spermatozoi con progressione rapida dopo 1 ora dalla eiaculazione
  • Morfologia almeno 30% di spermatozoi normali
  • Vitalità almeno il 75% non colorati
  • Leucociti meno di 1 milione per ml

Spermatozoi diminuiti in numero e motilità (oligoastenozoospermia) necessitano di un accurato esame di testicoli, epididimi, deferenti e prostata.

E’ sempre necessario ripetere l’esame del liquido seminale, perché possono verificarsi anche notevoli variazioni del numero di spermatozoi in prelievi differenti. Sono necessari, inoltre, un prelievo di sangue per il dosaggio di FSH, LH, testosterone e Prolattina e un esame Doppler dello scroto quando si sospetta un varicocele.

La presenza di vene varicose (varicocele) intorno al testicolo è la patologia di più frequente riscontro. Si tratta di vene che si dilatano per aumento della pressione venosa locale e, per la costituzione diversa delle vene dei testicoli, il varicocele si verifica quasi sempre solo a sinistra. Ne vengono descritti 3 diversi secondo il tipo di vena interessata.

Tipo 1 dovuto a sangue che torna verso il testicolo attraverso la vena spermatica interna (oltre 80% dei casi).

Tipo 2 in cui il sangue torna al testicolo dalla vena ipogastrica.

Tipo 3 dovuto a combinazione di entrambe. Purtroppo, quando si riscontra un varicocele, non è possibile essere certi che, qualunque sia l’entità delle vene, il trattamento del varicocele determini con certezza un miglioramento della oligoastenozoospermia (spermatozoi scarsi in numero e motilità).

Gli infertili, con valori ormonali più basi di FSH , LH e Testosterone, possono trarre giovamento da un trattamento con farmaci specifici (Urofollitropina, Gonadotropina corionica, Androgeni, ecc.) . Alti valori di FSH stanno ad indicare un danno testicolare non rimediabile.

E’ bene precisare che le due produzioni (spermatozoi ed ormoni) da parte dei testicoli, sono intimamente connesse ma la linea germinale (quella che produce gli spermatozoi) è molto più sensibile, a vari agenti, delle cellule deputate alla produzione di testosterone così che molte volte è possibile riscontrare una notevole riduzione degli spermatozoi mentre l’attività ormonale è completamente conservata. Al contrario quando è presente una grossa riduzione nella produzione di testosterone viene ridotto sia il numero che la motilità degli spermatozoi.

Una scarsa motilità degli spermatozoi può essere conseguenza di carenza di fruttosio, ac. citrico, carnitina ecc. dovuta ad infiammazione delle ghiandole accessorie (vescicole seminali e prostata) oppure ostruzione dei loro condotti. Una scarsa motilità degli spermatozoi può essere dovuta a presenza di auto-anticorpi contro gli stessi spermatozoi e per tale motivo sono necessari esami specifici da effettuarsi in laboratorio.

Assenza di spermatozoi nel liquido seminale

La mancata produzione da parte dei testicoli può essere osservata nei giovani nati con testicoli nascosti (Criptorchidismo) e in quelli in cui la Parotite Epidemica (Orecchioni), comparsa dopo lo sviluppo, ha interessato i testicoli.

L’assenza di spermatozoi può anche essere dovuta all’impossibilità che questi arrivino all’esterno. Ciò avviene a causa di assenza congenita degli epididimi o dei deferenti o loro ostruzione a seguito di infezioni, neoplasie o traumi.

I traumi sono causa di infertilità più raramente di quanto comunemente si pensi.

Quale terapia?

I notevoli progressi ottenuti con le tecniche di fecondazione assistita danno speranze a chi, appena pochi anni fa, sarebbe stato definito “sterile” (persona con impossibilità di procreare).

Questo non significa, comunque, che possa essere a tutti “garantito” un figlio concepito con il proprio corpo.

Entriamo in un campo minato da problemi morali nel quale è necessario muoversi in punta di piedi al fine di non offendere l’idea di maternità e paternità, le attese e le idee di ognuno degli elementi del problema: madre, padre, figlio, medico.

(vedi Problemi di accettazione della riproduzione assistita)

Ogni terapia deve avere un motivo per essere seguita ed ogni coppia deve essere trattata con una terapia specifica per i propri problemi. Ovviamente vengono presi in considerazione le necessità di entrambi i componenti della coppia. L’ampia gamma di possibilità a volte mette il medico in condizioni di dover fare l’equilibrista tra la necessità di dare al più presto una gravidanza e l’uso di terapie complesse, stressanti e costose per la coppia, e comunque mai certe nel risultato.

Problemi femminili

Anovulazione (mancata crescita e maturazione di follicoli).

Possono essere utilizzati farmaci in compresse ed in fiale secondo il parere dello specialista.

E’ bene sapere che questi farmaci, nelle dosi terapeutiche normalmente utilizzate, non hanno effetti collaterali eclatanti. Alte dosi, al contrario, possono determinare un’eccessiva risposta delle ovaie (iperstimolazione) e quindi:

  • produzione di molti follicoli con rischio di gravidanze con più gemelli;
  • eccessivo aumento di volume dei follicoli con formazione di cisti ovariche.

Il grado di stimolazione ovarica è in relazione al tipo di tecnica che si intende utilizzare. Quando è necessaria la semplice induzione dell’ovulazione vengono somministrati tipi e quantità di farmaci in grado di determinare la produzione e lo scoppio di uno o al massimo due follicoli. Diverso è il caso delle fecondazioni in vitro e tecniche simili in cui è opportuno avere più follicoli al fine di aumentare le possibilità di successo. In questo caso viene praticata una iperstimolazione controllata in grado di determinare l’accrescimento di più follicoli ma di evitare gli effetti collaterali della iperstimolazione.

L’esaurimento ovarico (ovaie incapaci di ovulazione).

Non ha alcun rimedio anche se avviene molto prima della comune età della menopausa. Si deve ricorrere alla donazione di ovociti oppure all’adozione.

Muco cervicale ostile

Quando è dovuto ad infezioni si può risolvere con la terapia medica indicata per il tipo di agente presente.

Alla presenza di anticorpi antispermatozoo è possibile porre rimedio con la somministrazione ciclica di cortisonici (da molti abbandonata) o con le inseminazioni intrauterine che permettono agli spermatozoi di superare l’ostacolo. Le percentuali di successo sono basse e frequenti gli effetti collaterali. La F.I.V.-E.T. trova campo d’azione.

Tube chiuse

L’ostruzione tubarica trova possibilità di soluzione solo nella fecondazione assistita, ed in particolare nella F.I.V.-E.T. che non utilizza le tube per l’incontro tra gli spermatozoi e l’ovocita.

Nell’endometriosi è necessario tentare una terapia medica specifica, prima di ricorrere alla fertilizzazione assistita, nella speranza che la riduzione delle masse endometriosiche sia seguita dalla possibilità di transito per i gameti, cosa che purtroppo il più delle volte non avviene a causa di irreversibili aderenze secondarie all’endometriosi.

Fibromi, sinechie uterine, setti uterini, malformazioni

I fibromi uterini necessitano di intervento per asportazione solo quando sono voluminosi o sporgono all’interno della cavità dell’utero determinando una riduzione della stessa.

Sinechie e setti uterini vanno trattati preventivamente con gli opportuni interventi chirurgici. Necessitano di diagnosi con isterosalpingografia e isteroscopia.

Problemi maschili

Un numero basso di spermatozoi nel liquido seminale, che sia dovuto a cause ormonali, può essere trattato con terapie specifiche ormai consolidate nell’uso da molti anni.

In associazione agli ormoni vengono spesso prescritti farmaci a base di vitamine.

Da parte di Alcuni Specialisti è ancora utilizzata la Carnitina, molto in voga alcuni anni fa per il fatto che all’interno dell’epididimo si trovano relativamente alte quantità di tale sostanza.

Varicocele

La terapia del varicocele è chirurgica ma con molte varianti:

Intervento chirurgico da eseguire in sala operatoria con anestesia. La tecnica con taglio basso sul canale inguinale corregge tutti i tre tipi di varicocele.

Scleroembolizzazione della vena spermatica: si immettono dei farmaci sclerotizzanti attraverso un piccolo catetere nella vena spermatica. E’ praticamente una tecnica utilizzabile ambulatoriamente o in day-hospital.

Laparoscopia operativa utilizzata da pochi specialisti in quanto intervento lungo, complicato e quindi sproporzionato all’entità della patologia. Potrebbe avere un senso nel raro varicocele bilaterale.

Il varicocele può però ripresentarsi anche a distanza di tempo, nonostante l’intervento sia stato eseguito correttamente.

Comunque, in soggetti con infertilità con o senza altra causa concomitante, il varicocele viene di solito operato. Molti specialisti non operano pazienti con oltre 35-40 anni.

In coppie con liquido seminale con basso numero di spermatozoi (circa 10.000.000 per ml) e con discreta motilità degli stessi anche dopo terapia, possono essere eseguite delle inseminazioni intrauterine se è presente un’attività ovarica regolare e le tube sono pervie.

Se al problema maschile si associano problemi genitali femminili che riducano anche la fertilità della donna è opportuno passare direttamente alla fecondazione assistita.

Chi ha pochissimi spermatozoi nell’eiaculato (anche sotto i 2 milioni/ ml), e non intenda utilizzare la banca del seme, ha oggi l’opportunità di tentare la fecondazione assistita con la Microiniezione. Con tale tecnica, ormai entrata nell’uso comune, è possibile introdurre pochi spermatozoi, anche se immobili, dentro l’ovocita. Nella I.C.S.I. viene introdotto un solo spermatozoo all’interno del nucleo dell’ovocita. E’ una tecnica molto complessa e costosa.

In caso di azoospermia (assenza di spermatozoi nell’eiaculato), è necessario stabilire se ciò è dovuto a mancata produzione di spermatozoi da parte dei testicoli oppure ad impossibilità di farli arrivare all’esterno. A questo proposito è indicativo il dosaggio dell’F.S.H.. Quando questo ormone è aumentato rispetto alla norma, l’azoospermia è legata a un danno testicolare non rimediabile. Quando l’ F.S.H. è basso è possibile che sia presente un’ostruzione delle vie spermatiche e quindi potrebbe essere d’aiuto la biopsia dei testicoli e la deferento-vescicolografia.

La Biopsia Testicolare, in passato effettuata piuttosto frequentemente, ha perso molte delle sue indicazioni. Viene effettuata praticando un’incisione di circa 1 cm. sullo scroto ed in profondità sino al testicolo dal quale si asporta un frammento, grosso come un chicco di grano, da inviare per l’esame istologico. Invece della biopsia potrebbe essere effettuata una agoaspirazione dei testicoli che però è incerta come quantità di materiale prelevato per una corretta diagnosi.

La Deferento-vescicolografia è necessaria quando si suppone l’esistenza di un ostacolo al passaggio degli spermatozoi dai testicoli sino all’uretra. E’ quindi necessario nei casi di azoospermia con FSH basso ed indispensabile quando l’esame istologico della biopsia testicolare dimostra la presenza di spermatozoi all’interno dei testicoli. Con l’uso della ICSI la deferentovescicolografia ha perso molto della sua importanza. E’ più semplice ed ha migliori risultati.

Quando non vi sono spermatozoi nell’eiaculato ma questi sono invece presenti negli epididimi è possibile effettuare la M.E.S.A. ovvero il prelievo di spermatozoi dall’epididimo con metodica microchirurgica. Gli spermatozoi ritrovati vengono utilizzati in cicli di fecondazione con I.C.S.I.

In mancanza assoluta di produzione di spermatozoi da parte dei testicoli rimane solo la possibilità di utilizzare la banca del seme o l’adozione.

Fertilizzazione assistita

Un capitolo a parte meritano le tecniche che facilitano l’incontro tra gli spermatozoi e l’ovocita e per tale motivo definite fecondazione assistita.

Inseminazione artificiale

Scopo della metodica è aumentare il numero di spermatozoi mobili che arrivano in vicinanza dell’ovocita facendo superare le difficoltà rappresentate dalla distanza e dalla presenza di un muco ostile.

Indicazioni: Insufficienza del muco cervicale, sterilità inspiegata, ipofertilità maschile, problemi sessuali che impediscono la deposizione del seme in vagina. Varie sono le metodiche:

L’ ICI (inseminazione intracervicale) è la più semplice ma ha ragione di essere praticata solo nelle inseminazioni con seme da donatore (Banca del seme) e nelle rare difficoltà a depositare lo sperma in vagina (eiaculazione molto precoce, ipospadia peno-scrotale). Oggi si preferisce preparare il liquido seminale per una I.U.I.

Il liquido seminale, non trattato come per le altre tecniche, viene deposto in una coppetta che viene appoggiata sul collo dell’utero quando si è certi dell’avvenuta ovulazione.

L’ IUI (Inseminazione intrauterina) è più elaborata ma anche la più utilizzata. Viene eseguita dopo monitoraggio dell’ovulazione, al fine di essere certi che ci sia stata produzione di un follicolo, introducendo una piccola quantità (0,4 ml) di seme preparato nell’utero. La preparazione del liquido seminale viene effettuata in laboratorio (di solito SWIM-UP o PERCOLL) ed è indispensabile al fine di portare in utero solo spermatozoi mobili liberando il seme della parte liquida in cui sono presenti anche germi, spermatozoi immaturi, leucociti e sostanze come la prostaglandine responsabili di dolori uterini. Anche se semplice l’IUI può essere eseguita solo in strutture dotate di attrezzature da laboratorio.

L’ IPI (inseminazione Intraperitoneale) ha le stesse indicazioni della IUI ma il liquido, che viene preparato nello stesso modo, viene iniettato nel peritoneo attraverso il fondo della vagina. Da molti non viene utilizzata per la possibilità di infezioni del peritoneo e per un aumento delle gravidanze extrauterine.

Tutte queste tecniche si effettuano ambulatorialmente e possono essere ripetute più volte. E’ opinione di molti che, quando non avvenga una gravidanza dopo 2-4 tentativi (cicli), è molto difficile che possa verificarsi una gravidanza con tale metodica per cui è opportuno passare ad altre tecniche di fertilizzazione assistita.

I risultati di queste tecniche dipendono dalle indicazioni e le casistiche dei vari autori risultano difficilmente comparabili tra loro.

Fecondazione in vitro

Con questo termine si definiscono una serie di tecniche sofisticate che prevedono la fecondazione in provetta dell’ovocita. Una volta formato, l’embrione viene trasferito in utero o in tuba ad uno stadio di sviluppo diverso secondo la tecnica che si intende utilizzare.

Le indicazioni: Indicazione assoluta è la chiusura delle tube o la loro assenza ma viene anche utilizzata in tube già operate, endometriosi, sterilità inspiegata, presenza di anticorpi e ipofertilià maschile.

Le metodiche: Tutte le tecniche, nella fase iniziale, sono uguali:

Si effettua stimolazione dell’ovulazione in modo da avere un alto numero di follicoli (anche 15-20) da trattare; quando i follicoli sono maturi vengono aspirati e svuotati del contenuto liquido nel quale sono immersi gli ovociti.

  • Ciclo lungo
  • Ciclo breve

Al fine di avere una migliore temporizzazione ed un maggior numero di ovociti viene quasi sempre somministrato un analogo del GNRH da 4-5 giorni prima della mestruazione. Tale farmaco blocca la produzione interna di FSH ed LH in modo che le ovaie siano stimolate dai soli ormoni somministrati. L’aspirazione dei follicoli, che prima veniva effettuato in laparoscopia, viene preferibilmente eseguito per via vaginale e sotto guida ecografica, con un ago che viene spinto progressivamente in ognuno dei follicoli ovarici. Il prelievo può essere praticato in anestesia generale o locale e, per un numero medio di follicoli (5 - 10), dura circa 20 minuti.

Gli ovociti ritenuti validi vengono messi in provetta con gli spermatozoi del marito opportunamente trattati F.I.V.-E.T.. Quando il numero e la motilità degli spermatozoi sono ridotti di numero, è possibile ottenere la fertilizzazione degli ovociti con la Microiniezione che consiste nell’inserire, con complesse apparecchiature, uno spermatozoo all’interno dell’ovocita. (I.C.S.I.).

La metodica della I.C.S.I. consiste nell’introdurre un microago nel nucleo dell’ovocita, attraverso il quale viene immesso lo spermatozoo.

Oggi, dopo la legge 40 del 2004, poiché non è possibile utilizzare più di 3 ovociti, per poter avere il massimo di possibilità di fecondazione si procede molto più frequentemente alla I.C.S.I. che permette di avere quasi il 100% di ovociti fecondati.

Embrione a 4 cellule

Dopo 16-20 ore dalla inseminazione si controlla l’avvenuta fertilizzazione . Il Biologo esperto in queste tecniche riconosce all’interno dell’ovocita la presenza di due nuclei (pronuclei): è la dimostrazione che i corredi cromosomici maschile e femminile sono stati attivati.

Questa fase viene descritta come preembrionale (o zigote) proprio perché il corredo cromosomico dei due genitori non ha ancora formato il corredo cromosomico del nuovo essere.

A questo stadio si possono seguire diverse procedure nell’ambito delle fecondazioni assistite:

L’ovulo fecondato (zigote) viene trasferito in tuba senza altre attese (Z.I.F.T.), metodica ormai abbandonata.

Gli ovociti fecondati (zigoti) vengono lasciati per altre 24 ore in provetta. E l’embrione a due/quattro cellule può essere trasferito in utero (FIVET). Maggiori risultati possono essere raggiunti con la coltura dell’embrione sino a BLASTOCISTI, cosa che avviene al 5° giorno di coltura. Questo embrione, più avanzato in maturità, ha maggiori possibilità di attecchimento.

G.I.F.T.

Consiste nel depositare dentro una tuba sia gli ovociti che gli spermatozoi. Lo scopo è quello di far avvenire la fecondazione dentro una tuba, come avviene in natura, facilitando enormemente l’incontro dei gameti.

Indicazione principale è l’ infertilità inspiegata.

E’ necessaria la stimolazione dell’ovulazione ed il prelievo degli ovociti come per la Fecondazione in Vitro.

Il trasferimento in tuba, prima eseguito per via laparoscopica, può essere oggi praticato con un sottile catetere introdotto in tuba attraverso la vagina e l’utero, senza alcuna forma di anestesia. A differenza della fecondazione in vitro non dà certezza sulla capacità fecondante dei gameti della coppia. E’ una tecnica eseguita solo in pochissimi centri in quanto invasiva (necessita di una laparoscopia) e con numero di successi non superiore alla ICSI. E’ quasi del tutto abbandonata.

Banca dei gameti

La banca dei gameti è la conservazione di cellule germinali (spermatozoi e ovociti) al fine di conservare la possibilità di avere prole. I primi ad essere conservati sono stai gli spermatozoi per i quali c’è una esperienza ormai decennale. Più difficile è la conservazione degli ovociti per motivi legati alla tecnica.

La conservazione avviene in appositi contenitori di azoto liquido dove si raggiungono temperature molto basse (Crioconservazione). In tali contenitori i gameti possono essere conservati praticamente per tempo indefinito.

Nella banca del seme vengono crioconservati:

  • Spermatozoi di coloro che devono essere sottoposti a terapie che mettono a rischio la fertilità, come succede in giovani che effettuano terapie antiblastiche.
  • Spermatozoi di uomini, le cui mogli devono essere sottoposte a tecniche di fertilizzazione assistita, che non possono essere presenti, per lavoro od altro, il giorno in cui si effettua il tentativo.
  • Spermatozoi di uomini che decidono spontaneamente di donare il proprio seme a coppie in cui l’uomo non ha spermatozoi nel liquido seminale.
  • Con lo stesso sistema possono essere conservati embrioni prodotti in eccesso durante le fecondazioni assistite. Dopo la Legge 40 del 2004, in Italia ciò è possibile solo quando i tre embrioni prodotti non è possibile trasferirli per sopravvenuti problemi della donna. Gli embrioni conservati potranno essere trasferiti in utero in un ciclo successivo.

Accettazione della riproduzione assistita

Chiedere aiuto alla tecnologia per avere un figlio non è una malvagità. Se consideriamo l’infertilità come una malattia, viene spontaneo pensare che devono essere utilizzati tutti i mezzi possibili al fine di “guarire”.

Attualmente c’è uno scontro ideologico tra la morale corrente, del paese reale, delle persone fisiche e l’insegnamento della Chiesa Cattolica.

Addentrarsi nei meandri di una disquisizione etico-religiosa non è nello spirito di questo breve paragrafo che vuole essere solo uno spunto di riflessione sui problemi da affrontare.

Quello di cui tratteremo è ciò che alla coppia con problemi di fertilità appare allorché si accinge a saperne qualcosa.

Molto dipende dall’interesse che la coppia ha di avere un figlio, dall’armonia tra i due componenti e dal tipo di informazione che riceve.

Nessuno trova difficoltà ad accettare l’inseminazione della donna con il seme del marito proprio perché tutto rimane all’interno della coppia senza nessun problema per il nascituro.

Difficoltà sorgono quando sia necessario l’utilizzo della banca del seme (inseminazione eterologa), per assenza di produzione di spermatozoi. Il ricorso a tale pratica, ormai non più possibile in Italia dopo la Legge 40 del 2004, è una decisione della coppia che deve essere molto ponderata tanto che è bene far passare alcuni mesi per maturarne la decisione e, a volte, prima di iniziare il trattamento è opportuna una consulenza psicologica.

Mai dovrebbe essere eseguita una inseminazione eterologa in una coppia che non dia certezza di accettazione. La convinzione sostenuta da alcune coppie, che la presenza di un figlio darebbe tranquillità non è sufficiente perché, qualora la tranquillità della coppia non dovesse sopraggiungere, a soffrirne sarebbe solo il bambino nato in tale situazione.

Se la coppia è tranquilla il bambino è felice come qualsiasi altro e forse di più perché intensamente desiderato. La presenza di un figlio generato con un’inseminazione eterologa non pone nessuna difficoltà alla coppia cosciente e sono rarissimi i casi di separazione tra i coniugi ed ancor più rari i casi di disconoscimento.

Le tecniche di fecondazione assistita, e tra queste la FIV-ET (Fecondazione in vitro ed embrio transfer), di solito non suscitano alcun problema di accettazione, al contrario offrono l’opportunità del concepimento. Quando nel corso di una FIV-ET deve essere utilizzato liquido seminale da donatore è necessario fare le stesse considerazioni già prospettate per l’inseminazione eterologa.

Argomenti molto dibattuti, più per la curiosità che hanno suscitato che per il numero dei casi, sono:

  • Mamme-nonne , ossia gravidanze ottenute in donne in menopausa con donazione di ovociti od embrioni di giovani donne.
  • Gravidanze di lesbiche, ottenute con inseminazione
  • Utero in affitto, ossia il trasferimento nell’utero di una donna consenziente di un embrione ottenuto con ovociti di altra donna che non poteva utilizzare il proprio utero per portare a termine la gestazione.
  • Gravidanze ottenute trasferendo l’embrione congelato di una donna, deceduta successivamente al prelievo, nell’utero della sorella così che il bambino che nasce è orfano di madre.

Tali condizioni, certamente non frequenti, suscitano molte perplessità per ovvie ragioni psicologiche, morali e legali:

Di chi è il figlio? Di colei che ha dato l’ovulo o di quella che ha portato avanti la gravidanza?

Un bambino nato da una lesbica risentirà della mancanza di una figura paterna?

Il bambino nato da donna in età avanzata(64 anni) è destinato, per legge di natura, a divenire orfano in età inferiore alla media dei suoi coetanei. Sarà in grado una donna di 79 anni di seguire nello sviluppo un ragazzo di 15 anni?

Oggi, dopo la Legge 40 del 2004, tutte queste possibilità sono negate per legge.

Numerose coppie italiane si recano all’estero con notevole aggravio di tempo e spese.

Appare chiaro che, moltissime sono le eventualità che possono verificarsi grazie alla fecondazione assistita . Molte delle “brutture” si verificano per un esagerato egoismo di avere un figlio a tutti i costi, per soddisfare il proprio desiderio di felicità.

Ma chi è genitore deve essere un “buon” genitore e quindi è indispensabile che si ponga la domanda: “Un figlio mio potrà essere felice o piuttosto non sarà condannato a soffrire per una mia scelta”.

Il bene del bambino non è un optional.

 

 

 

ORARIO STUDIO

Dal LUNEDI al VENERDI

Dalle ore 15 alle ore 19

Via Roma - Galatina (LE)

1° Piano

SEGUICI SU

 
 
 
Download Free FREE High-quality Joomla! Designs • Premium Joomla 3 Templates BIGtheme.net