Varicocele

L’entità del varicocele viene definita in vari modi. Il più semplice considera:

  • Subclinico: evidenziabile solo con strumenti (esame Doppler). Viene riscontrato solo in occasione di accertamenti per infertilità.
  • Grado 1: riscontrato durante la visita medica eseguita per infertilità o a seguito di disturbi genitali. Poiché piccolo non vi sono alterazioni del profilo dello scroto e può sfuggire ad una valutazione poco accurata.
  • Grado 2 : Le varicosità deformano appena il profilo del sacco scrotale.
  • Grado 3 : Molto voluminoso, è facilmente evidenziabile anche dallo stesso paziente che per tale motivo si presenta alla visita specialistica. Spesso i portatori di varicocele di questo grado si lamentano di senso di peso al testicolo che appare anche molto più basso dell’altro.

Negli anni sono state utilizzate moltee classificazioni poi via via andate in disuso. Attualemnte quella più accrediatata utilizza i dati ecografici. Ciò non aggiunge molto inquanto, la presenza del varicocele di qualsiasi grado, impone di valutare il liquido seminale e il volume testicolare per decidere sulla necessità di operare al fine di preservare la fertilità. La diminuzione della qualità del liquido seminale è legata all’aumento della temperatura del testicolo che nella norma è esposto a temperatura di circa 25°-28° mentre in presenza di varicocele il sangue venoso torna dall’alto verso il testicolo ad una temperatura di circa 37°.

Inoltre, il sangue che torna indietro, verso il testicolo, contiene alte concentrazioni di sostanze ormonali prodotte dalla ghiandola surrenale.

Tali sostanze potrebbero costituire un problema per la produzione ormonale del testicolo stesso.

Secondo molti non è necessario intervenire quando la situazione seminale è certamente valida.

Cause

La causa dell’insorgere del varicocele non è certa in quanto per alcuni è da attribuire alla mancanza di valvole efficienti nella vena testicolare, per altri a compressione della vena da parte di vasi arteriosi. Possono accentuare la condizione, gli sforzi lunghi e prolungati.

Le forme di grado elevato si evidenziano già durante lo sviluppo puberale quando i testicoli aumentano di volume sotto la spinta ormonale.

Diagnosi

Qualora dopo l’ esame clinico si sospetti la presenza di un varicocele, vengono effettuate indagini specifiche necessarie ad accertare che si tratta realmente di varicocele o non piuttosto di ernia od altre patologie del testicolo o del canale inguinale:

  • Doppler scrotale: è l’esame più frequentemente effettuato in quanto semplice e poco costoso. Consiste nella rilevazione di segnali acustici dovuti alle variazioni che un fascio di ultrasuoni riceve quando, sotto sforzo, il sangue presente nella vena spermatica torna indietro. Questo esame è stato ormai sostituito dall’esame ecodoppler che consente maggiore precisione oltre alla possibilità di studiare la struttura del testicolo.
  • Ecografia scrotale: non specifica né indispensabile. All’esame possono essere evidenziate le vene testicolari dilatate. Non è in grado di definire i reflussi di piccola entità. Consente invece di valutare la struttura dei testicoli.
  • Ecocolordoppler scrotale: è oggi l’esame più utilizzato. E’ una combinazione tra doppler ed ecografo. Ha il pregio di poter definire l’entità del reflusso (quantità di sangue che torna indietro). AI fini pratici non aggiunge nulla alla diagnosi con doppler poiché un reflusso più o meno grande non incide sulla condotta terapeutica. Ha comunque la possibilità di confermare o meno la presenza del varicocele e verificare ecograficamente la qualità del tessuto testicolare.

Terapia

L’unica possibilità per impedire che il sangue refluo della vena spermatica possa continuare a determinare una riduzione del numero di spermatozoi è interrompere la vena. La terapia è solo chirurgica . Tipo di intervento:

  • Intervento sul canale inguinale: viene praticata una incisione di 2-4 cm ad altezza dell’inguine. Noi preferiamo utilizzare questa tecnica in quanto consente, con una piccola incisione, di chiudere sia le vene intra che extrafunicolari riducendo i rischi di insuccesso dell’intervento. Necessita solo di anestesia locale e di norma lo eseguiamo in regime di Day Surgery.
  • Intervento chirurgico di Ivanissevich: l’incisione viene effettuata in un apposizione che grossolanamente può ricordare l’intervento di appendicectomia effettuato sul lato interessato dal varicocele. Necessita di anestesia generale ed il tempo di degenza è solitamente di 2 giorni.
  • Laparoscopia operativa: intervento sofisticato che chiude la stessa vena interessata dall’intervento classico secondo Ivanissevich ma è costoso e più lungo. Non permette di intervenire sui vasi extrafunicolari. Necessita di anestesia generale e la degenza è di 2 gg. Sostanzialmente sproporzionato, per costi ed invasività, alla soluzione di un varicocele monolaterale.
  • Sclerotizzazione: può essere effettuata con due modalità differenti

1) Sclerotizzazione anterograda (Secondo Tauber): consiste nell’iettare il liquido sclerosante in una delle vene che possono essere isolate poco sopra lo scroto. E’ di breve durata, può essere eseguito in anestesia locale, può essere eseguito in Day –Hospital.

2) Sclerotizzazione retrograda: consiste nell’introdurre un catetere all’interno della vena femorale destra e farlo risalire sino alla vena renale per poi introdurlo nella vena spermatica sinistra dove viene iniettato il liquido sclerosante. La durata dell’intervento è di solito breve ma a volte può diventare indaginosa tanto da dover procedere con altro tipo di intervento.

Viene eseguito in anestesia locale, può essere eseguito in Day –Hospital. Con tale tecnica è possibile chiudere solo la vena spermatica intrafunicolare quindi ha maggiori possibilità di insuccesso e rischi, poco frequenti, legati alla immissione di sostanza sclerosante nella vena spermatica. Non permette di intervenire sui vasi extrafunicolari.

E’ necessaria esposizione ai raggi X.

La scelta del tipo di tecnica dipende dall’esperienza del chirurgo.

I risultati dell’intervento chirurgico possono essere verificati circa 3-6 mesi dopo con l’esecuzione di:

  • Ecodoppler scrotale che attesta l’avvenuta soluzione chirurgica del varicocele;
  • Esame del liquido seminale che dimostra l’eventuale miglioramento della qualità del seme.

Consigli

Eseguire sempre l’esame del liquido seminale ( dopo i 18 anni ) prima dell’intervento chirurgico e, nei casi di oligospermia, ripeterlo dopo tre mesi circa dall’intervento. 

Dopo l’intervento è bene eseguire nuovamente l’esame Doppler per sincerarsi che l’intervento sia andato a buon fine.

Nei casi di infertilità è bene tenere presente che non sempre il varicocele è causa di oligoastenospermia (spermatozoi ridotti sia in numero che per motilità) per cui è consigliabile eseguire anche indagini ormonali e tutto ciò che è indispensabile per una chiara diagnosi.

E' bene sapere che la risoluzione del varicocele con l'intervento chirurgico può migliorare la situazione spermatica solo nel 25 % dei casi. E' bene quindi non illudersi di risolvere  il problema fertilità con l'intervento.

 

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